Βασική έννοια
Η παρεντερική διατροφή (ΠΣ) είναι η παροχή διατροφής από ενδοφλέβια χορήγηση ως θρεπτική υποστήριξη πριν και μετά από χειρουργική επέμβαση και για ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Όλη η διατροφή παρέχεται παρεντερικά, που ονομάζεται ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΣ). Οι οδοί παρεντερικής διατροφής περιλαμβάνουν την περιφερική ενδοφλέβια διατροφή και την κεντρική ενδοφλέβια διατροφή. Η παρεντερική διατροφή (ΠΣ) είναι η ενδοφλέβια παροχή θρεπτικών συστατικών που χρειάζονται οι ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων θερμίδων (υδατάνθρακες, λιπαρά γαλακτώματα), απαραίτητων και μη απαραίτητων αμινοξέων, βιταμινών, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων. Η παρεντερική διατροφή διαιρείται σε πλήρη παρεντερική διατροφή και μερική συμπληρωματική παρεντερική διατροφή. Σκοπός είναι να δοθεί η δυνατότητα στους ασθενείς να διατηρήσουν τη θρεπτική τους κατάσταση, την αύξηση βάρους και την επούλωση τραυμάτων ακόμη και όταν δεν μπορούν να τρώνε κανονικά, και τα μικρά παιδιά να μπορούν να συνεχίσουν να αναπτύσσονται και να μεγαλώνουν. Οι οδοί ενδοφλέβιας έγχυσης και οι τεχνικές έγχυσης αποτελούν απαραίτητες εγγυήσεις για την παρεντερική διατροφή.
Ενδείξεις
Οι βασικές ενδείξεις για παρεντερική διατροφή είναι άτομα με γαστρεντερική δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που χρειάζονται υποστήριξη παρεντερικής διατροφής στο σπίτι.
Σημαντική επίδραση
1. Γαστρεντερική απόφραξη
2. Δυσλειτουργία απορρόφησης του γαστρεντερικού σωλήνα: ① Σύνδρομο βραχέος εντέρου: εκτεταμένη εκτομή του λεπτού εντέρου >70%~80%· ② Νόσος του λεπτού εντέρου: νόσος του ανοσοποιητικού συστήματος, εντερική ισχαιμία, πολλαπλά εντερικά συρίγγια· ③ Ακτινική εντερίτιδα, ④ Σοβαρή διάρροια, δυσεπίλυτος Σεξουαλικός έμετος > 7 ημέρες.
3. Σοβαρή παγκρεατίτιδα: Πρώτη έγχυση για την αντιμετώπιση σοκ ή MODS, αφού τα ζωτικά σημεία σταθεροποιηθούν. Εάν η εντερική παράλυση δεν εξαλειφθεί και η εντερική διατροφή δεν μπορεί να γίνει πλήρως ανεκτή, αποτελεί ένδειξη για παρεντερική διατροφή.
4. Υψηλή καταβολική κατάσταση: εκτεταμένα εγκαύματα, σοβαροί σύνθετοι τραυματισμοί, λοιμώξεις κ.λπ.
5. Σοβαρός υποσιτισμός: Ο υποσιτισμός από έλλειψη πρωτεϊνών-θερμίδων συχνά συνοδεύεται από γαστρεντερική δυσλειτουργία και δεν μπορεί να ανεχθεί την εντερική διατροφή.
Η υποστήριξη είναι έγκυρη
1. Περιεγχειρητική περίοδος μετά από σοβαρή χειρουργική επέμβαση και τραύμα: Η διατροφική υποστήριξη δεν έχει σημαντική επίδραση σε ασθενείς με καλή διατροφική κατάσταση. Αντίθετα, μπορεί να αυξήσει τις επιπλοκές από λοιμώξεις, αλλά μπορεί να μειώσει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές σε ασθενείς με σοβαρό υποσιτισμό. Οι σοβαρά υποσιτισμένοι ασθενείς χρειάζονται διατροφική υποστήριξη για 7-10 ημέρες πριν από την επέμβαση. Για εκείνους που αναμένεται να μην ανακτήσουν τη γαστρεντερική τους λειτουργία εντός 5-7 ημερών μετά από σοβαρή χειρουργική επέμβαση, η παρεντερική διατροφική υποστήριξη θα πρέπει να ξεκινήσει εντός 48 ωρών μετά την επέμβαση, μέχρι ο ασθενής να μπορεί να έχει επαρκή διατροφή. Εντερική διατροφή ή πρόσληψη τροφής.
2. Εντεροδερματικά συρίγγια: Υπό την προϋπόθεση ελέγχου των λοιμώξεων και επαρκούς και σωστής παροχέτευσης, η διατροφική υποστήριξη μπορεί να κάνει περισσότερα από τα μισά εντεροδερματικά συρίγγια να επουλωθούν μόνα τους και η οριστική χειρουργική επέμβαση έχει γίνει η τελευταία θεραπεία. Η παρεντερική διατροφική υποστήριξη μπορεί να μειώσει την έκκριση γαστρεντερικών υγρών και τη ροή των συριγγίων, κάτι που είναι ευεργετικό για τον έλεγχο των λοιμώξεων, τη βελτίωση της θρεπτικής κατάστασης, τη βελτίωση του ποσοστού ίασης και τη μείωση των χειρουργικών επιπλοκών και της θνησιμότητας.
3. Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου: Σε ασθενείς με νόσο του Crohn, ελκώδη κολίτιδα, εντερική φυματίωση και άλλους που βρίσκονται σε ενεργό στάδιο της νόσου ή παρουσιάζουν επιπλοκές με κοιλιακό απόστημα, εντερικό συρίγγιο, εντερική απόφραξη και αιμορραγία κ.λπ., η παρεντερική διατροφή αποτελεί σημαντική θεραπευτική μέθοδο. Μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα, να βελτιώσει τη διατροφή, να ξεκουράσει τον εντερικό σωλήνα και να διευκολύνει την αποκατάσταση του εντερικού βλεννογόνου.
4. Ασθενείς με σοβαρό υποσιτισμό και όγκο: Για ασθενείς με απώλεια σωματικού βάρους ≥ 10% (φυσιολογικό σωματικό βάρος), θα πρέπει να παρέχεται παρεντερική ή εντερική διατροφική υποστήριξη 7 έως 10 ημέρες πριν από την επέμβαση, μέχρι την εντερική διατροφή ή την επιστροφή στη διατροφή μετά την επέμβαση.
5. Ανεπάρκεια σημαντικών οργάνων:
① Ηπατική ανεπάρκεια: Οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος βρίσκονται σε αρνητικό διατροφικό ισοζύγιο λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης τροφής. Κατά τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου κίρρωσης του ήπατος ή όγκου του ήπατος, ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και 1 έως 2 εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, σε όσους δεν μπορούν να φάνε ή να λάβουν εντερική διατροφή θα πρέπει να χορηγείται παρεντερική διατροφή.
② Νεφρική ανεπάρκεια: οξεία καταβολική νόσος (λοίμωξη, τραύμα ή πολυοργανική ανεπάρκεια) σε συνδυασμό με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και υποσιτισμό, χρειάζονται παρεντερική διατροφική υποστήριξη επειδή δεν μπορούν να φάνε ή να λάβουν εντερική διατροφή. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, το παρεντερικό διατροφικό μείγμα μπορεί να εγχυθεί κατά τη διάρκεια ενδοφλέβιας μετάγγισης αίματος.
③ Καρδιακή και πνευμονική ανεπάρκεια: συχνά συνδυάζεται με μικτό υποσιτισμό πρωτεΐνης-ενέργειας. Η εντερική διατροφή βελτιώνει την κλινική κατάσταση και τη γαστρεντερική λειτουργία στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και μπορεί να ωφελήσει ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (λείπουν στοιχεία). Η ιδανική αναλογία γλυκόζης προς λίπος σε ασθενείς με ΧΑΠ δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί, αλλά η αναλογία λιπών θα πρέπει να αυξηθεί, η συνολική ποσότητα γλυκόζης και ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να ελέγχονται, θα πρέπει να παρέχονται πρωτεΐνες ή αμινοξέα (τουλάχιστον 1g/kg.d) και θα πρέπει να χρησιμοποιείται επαρκής γλουταμίνη για ασθενείς με κρίσιμη πνευμονοπάθεια. Είναι ωφέλιμη για την προστασία του κυψελιδικού ενδοθηλίου και του λεμφικού ιστού που σχετίζεται με το έντερο και τη μείωση των πνευμονικών επιπλοκών. ④Φλεγμονώδης συμφυτική εντερική απόφραξη: η περιεγχειρητική παρεντερική διατροφική υποστήριξη για 4 έως 6 εβδομάδες είναι ωφέλιμη για την αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας και την ανακούφιση από την απόφραξη.
Αντενδείξεις
1. Άτομα με φυσιολογική γαστρεντερική λειτουργία, που προσαρμόζονται στην εντερική διατροφή ή ανακτούν τη γαστρεντερική τους λειτουργία εντός 5 ημερών.
2. Ασθενείς ανίατοι, χωρίς ελπίδα επιβίωσης, ετοιμοθάνατοι ή σε μη αναστρέψιμο κώμα.
3. Όσοι χρειάζονται επείγουσα χειρουργική επέμβαση και δεν μπορούν να εφαρμόσουν διατροφική υποστήριξη πριν από την επέμβαση.
4. Η καρδιαγγειακή λειτουργία ή οι σοβαρές μεταβολικές διαταραχές πρέπει να ελέγχονται.
Διατροφική οδός
Η επιλογή της κατάλληλης οδού παρεντερικής διατροφής εξαρτάται από παράγοντες όπως το ιστορικό αγγειακών παρακεντήσεων του ασθενούς, η φλεβική ανατομία, η κατάσταση πήξης, η αναμενόμενη διάρκεια της παρεντερικής διατροφής, το περιβάλλον περίθαλψης (νοσοκομειακή περίθαλψη ή όχι) και η φύση της υποκείμενης νόσου. Για τους νοσηλευόμενους ασθενείς, η βραχυπρόθεσμη περιφερική φλεβική ή κεντρική φλεβική διασωλήνωση είναι η πιο συνηθισμένη επιλογή. Για τους ασθενείς μακροχρόνιας θεραπείας σε μη νοσοκομειακό περιβάλλον, η περιφερική φλεβική ή κεντρική φλεβική διασωλήνωση ή τα κουτιά υποδόριας έγχυσης χρησιμοποιούνται συχνότερα.
1. Περιφερική ενδοφλέβια παρεντερική οδός διατροφής
Ενδείξεις: ① Βραχυπρόθεσμη παρεντερική διατροφή (<2 εβδομάδες), οσμωτική πίεση θρεπτικού διαλύματος μικρότερη από 1200mOsm/LH2O. ② Αντένδειξη ή αδυναμία τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα. ③ Λοίμωξη ή σήψη του καθετήρα.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα: Αυτή η μέθοδος είναι απλή και εύκολη στην εφαρμογή, μπορεί να αποφύγει επιπλοκές (μηχανικές, λοιμώξεις) που σχετίζονται με τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό και είναι εύκολο να ανιχνευθεί η εμφάνιση φλεβίτιδας νωρίς. Το μειονέκτημα είναι ότι η οσμωτική πίεση της έγχυσης δεν πρέπει να είναι πολύ υψηλή και απαιτείται επαναλαμβανόμενη παρακέντηση, η οποία είναι επιρρεπής σε φλεβίτιδα. Επομένως, δεν είναι κατάλληλη για μακροχρόνια χρήση.
2. Παρεντερική διατροφή μέσω κεντρικής φλέβας
(1) Ενδείξεις: παρεντερική διατροφή για περισσότερο από 2 εβδομάδες και οσμωτική πίεση θρεπτικού διαλύματος υψηλότερη από 1200mOsm/LH2O.
(2) Οδός καθετηριασμού: μέσω της έσω σφαγίτιδας φλέβας, της υποκλείδιας φλέβας ή της περιφερικής φλέβας του άνω άκρου προς την άνω κοίλη φλέβα.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα: Ο καθετήρας υποκλείδιας φλέβας είναι εύκολος στη μετακίνηση και τη φροντίδα του, και η κύρια επιπλοκή είναι ο πνευμοθώρακας. Ο καθετηριασμός μέσω της έσω σφαγίτιδας φλέβας περιόρισε την κίνηση της σφαγίτιδας και την επίδεση, και οδήγησε σε ελαφρώς περισσότερες επιπλοκές όπως τοπικό αιμάτωμα, αρτηριακή βλάβη και λοίμωξη του καθετήρα. Καθετηριασμός από περιφερική φλέβα σε κεντρικό (PICC): Η πολύτιμη φλέβα είναι ευρύτερη και πιο εύκολη στην εισαγωγή από την κεφαλική φλέβα, γεγονός που μπορεί να αποτρέψει σοβαρές επιπλοκές όπως ο πνευμοθώρακας, αλλά αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοφλεβίτιδας και εξάρθρωσης διασωλήνωσης και τη δυσκολία της επέμβασης. Οι ακατάλληλες οδοί παρεντερικής διατροφής είναι η έξω σφαγίτιδα φλέβα και η μηριαία φλέβα. Η πρώτη έχει υψηλό ποσοστό λανθασμένης τοποθέτησης, ενώ η δεύτερη έχει υψηλό ποσοστό λοιμωδών επιπλοκών.
3. Έγχυση με υποδόρια ενσωματωμένο καθετήρα μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα.
Σύστημα διατροφής
1. Παρεντερική διατροφή διαφορετικών συστημάτων (σειρά πολλαπλών φιαλών, όλα-σε-ένα και σακούλες διαφράγματος):
①Σειρική μετάδοση πολλαπλών φιαλών: Πολλαπλές φιάλες θρεπτικού διαλύματος μπορούν να αναμειχθούν και να μεταφερθούν σειριακά μέσω του «τρίδρομου» ή σωλήνα έγχυσης σε σχήμα Υ. Αν και είναι απλή και εύκολη στην εφαρμογή, έχει πολλά μειονεκτήματα και δεν πρέπει να συνιστάται.
②Διάλυμα ολικών θρεπτικών συστατικών (TNA) ή όλα-σε-ένα (AIl-in-One): Η τεχνολογία ασηπτικής ανάμειξης του διαλύματος ολικών θρεπτικών συστατικών είναι ο συνδυασμός όλων των συστατικών της παρεντερικής διατροφής καθημερινά (γλυκόζη, γαλάκτωμα λίπους, αμινοξέα, ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία)) που αναμειγνύονται σε έναν σάκο και στη συνέχεια εγχέονται. Αυτή η μέθοδος καθιστά την εισαγωγή παρεντερικής διατροφής πιο βολική και η ταυτόχρονη εισαγωγή διαφόρων θρεπτικών συστατικών είναι πιο λογική για αναβολισμό. Φινίρισμα Επειδή ο λιποδιαλυτός πλαστικοποιητής των σάκων πολυβινυλοχλωριδίου (PVC) μπορεί να προκαλέσει ορισμένες τοξικές αντιδράσεις, το οξικό πολυβινύλιο (EVA) έχει χρησιμοποιηθεί ως η κύρια πρώτη ύλη των σάκων παρεντερικής διατροφής προς το παρόν. Προκειμένου να διασφαλιστεί η σταθερότητα κάθε συστατικού στο διάλυμα TNA, η παρασκευή πρέπει να πραγματοποιείται με την καθορισμένη σειρά (βλ. Κεφάλαιο 5 για λεπτομέρειες).
③Σακουλάκι διαφράγματος: Τα τελευταία χρόνια, νέες τεχνολογίες και νέα πλαστικά υλικά (πολυμερές πολυαιθυλενίου/πολυπροπυλενίου) έχουν χρησιμοποιηθεί στην παραγωγή τελικών σακουλών παρεντερικού διαλύματος διατροφής. Το νέο προϊόν πλήρους θρεπτικού διαλύματος (σακούλα δύο θαλάμων, σακούλα τριών θαλάμων) μπορεί να αποθηκευτεί σε θερμοκρασία δωματίου για 24 μήνες, αποφεύγοντας το πρόβλημα ρύπανσης του θρεπτικού διαλύματος που παρασκευάζεται στο νοσοκομείο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί με μεγαλύτερη ασφάλεια και ευκολία για παρεντερική έγχυση διατροφής μέσω κεντρικής φλέβας ή περιφερειακής φλέβας σε ασθενείς με διαφορετικές διατροφικές ανάγκες. Το μειονέκτημα είναι ότι δεν μπορεί να επιτευχθεί η εξατομίκευση του τύπου.
2. Σύνθεση διαλύματος παρεντερικής διατροφής
Ανάλογα με τις διατροφικές ανάγκες και τη μεταβολική ικανότητα του ασθενούς, διαμορφώστε τη σύνθεση των διατροφικών σκευασμάτων.
3. Ειδική μήτρα για παρεντερική διατροφή
Η σύγχρονη κλινική διατροφή χρησιμοποιεί νέα μέτρα για την περαιτέρω βελτίωση των διατροφικών σκευασμάτων, με στόχο τη βελτίωση της ανοχής των ασθενών. Προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες της διατροφικής θεραπείας, παρέχονται ειδικά διατροφικά υποστρώματα για ειδικούς ασθενείς, με στόχο τη βελτίωση της ανοσολογικής λειτουργίας του ασθενούς, τη βελτίωση της λειτουργίας του εντερικού φραγμού και την ενίσχυση της αντιοξειδωτικής ικανότητας του οργανισμού. Τα νέα ειδικά διατροφικά σκευάσματα είναι:
① Γαλάκτωμα λίπους: συμπεριλαμβανομένου του δομημένου γαλακτώματος λίπους, του γαλακτώματος λίπους μακράς αλυσίδας, του γαλακτώματος λίπους μέσης αλυσίδας και του γαλακτώματος λίπους πλούσιου σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, κ.λπ.
②Παρασκευάσματα αμινοξέων: συμπεριλαμβανομένης της αργινίνης, του διπεπτιδίου γλουταμίνης και της ταυρίνης.
Πίνακας 4-2-1 Ενεργειακές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις χειρουργικών ασθενών
Κατάσταση ασθενούς ενέργεια Kcal/(kg.d) πρωτεΐνη g/(kg.d) NPC: N
Κανονικός-μέτριος υποσιτισμός 20~250,6~1,0150:1
Μέτρια τάση 25~301,0~1,5120:1
Υψηλό μεταβολικό στρες 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Καύση 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: Αναλογία N μη πρωτεϊνικών θερμίδων προς άζωτο
Παρεντερική διατροφική υποστήριξη για χρόνια ηπατική νόσο και μεταμόσχευση ήπατος
Μη πρωτεϊνική ενέργεια Kcal/(kg.d) πρωτεΐνη ή αμινοξύ g/(kg.d)
Αντιρροπούμενη κίρρωση25~35 0,6~1,2
Μη αντιρροπούμενη κίρρωση 25~35 1,0
Ηπατική εγκεφαλοπάθεια 25~35 0,5~1,0 (αύξηση της αναλογίας αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας)
25~351,0~1,5 μετά από μεταμόσχευση ήπατος
Θέματα που χρήζουν προσοχής: Συνήθως προτιμάται η από του στόματος ή η εντερική διατροφή. Εάν δεν είναι ανεκτή, χρησιμοποιείται παρεντερική διατροφή: η ενέργεια αποτελείται από γλυκόζη [2g/(kg.d)] και γαλάκτωμα λίπους μέσης-μακράς αλυσίδας [1g/(kg.d)], το λίπος αντιπροσωπεύει το 35~50% των θερμίδων. η πηγή αζώτου παρέχεται από σύνθετα αμινοξέα και η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αυξάνει την αναλογία αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας.
Παρεντερική διατροφική υποστήριξη για οξεία καταβολική νόσο που περιπλέκεται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Μη πρωτεϊνική ενέργεια Kcal/(kg.d) πρωτεΐνη ή αμινοξύ g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (ασθενείς που υποβάλλονται σε ημερήσια αιμοκάθαρση)
Θέματα που χρήζουν προσοχής: Συνήθως προτιμάται η από του στόματος ή η εντερική διατροφή. Εάν δεν είναι ανεκτή, χρησιμοποιείται παρεντερική διατροφή: η ενέργεια αποτελείται από γλυκόζη [3~5g/(kg.d)] και γαλάκτωμα λίπους [0,8~1,0g/(kg.d)]. Τα μη απαραίτητα αμινοξέα (τυροσίνη, αργινίνη, κυστεΐνη, σερίνη) υγιών ατόμων γίνονται υπό όρους απαραίτητα αμινοξέα σε αυτή την περίοδο. Θα πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα και τα τριγλυκερίδια.
Πίνακας 4-2-4 Συνιστώμενη ημερήσια ποσότητα συνολικής παρεντερικής διατροφής
Ενέργεια 20~30Kcal/(kg.d) [Παροχή νερού 1~1,5ml ανά 1Kcal/(kg.d)]
Γλυκόζη 2~4g/(kg.d) Λίπος 1~1,5g/(kg.d)
Περιεκτικότητα σε άζωτο 0,1~0,25g/(kg.d) Αμινοξύ 0,6~1,5g/(kg.d)
Ηλεκτρολύτες (μέσες ημερήσιες ανάγκες για παρεντερική διατροφή ενηλίκων) Νάτριο 80~100mmol Κάλιο 60~150mmol Χλώριο 80~100mmol Ασβέστιο 5~10mmol Μαγνήσιο 8~12mmol Φώσφορος 10~30mmol
Λιποδιαλυτές βιταμίνες: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Υδατοδιαλυτές βιταμίνες: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Παντοθενικό οξύ 15mg Νιασιναμίδη 40mg Φολικό οξύ 400μgC 100mg
Ιχνοστοιχεία: χαλκός 0,3mg ιώδιο 131ug ψευδάργυρος 3,2mg σελήνιο 30~60ug
Μολυβδαίνιο 19 μg Μαγγάνιο 0,2~0,3 mg Χρώμιο 10~20 μg Σίδηρος 1,2 mg
Ώρα δημοσίευσης: 19 Αυγούστου 2022